常见疾病康复病历书写_常见疾病康复病历书写要求

本文目录一览：

• 1、如何书写病历
• 2、病历内容包括哪些
• 3、运动系统常见疾病临床检查图解目录

如何书写病历

病历书写的六个基本要求如下： 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。

病历封面需详实填写患者信息：姓名、性别、年龄（精确到岁）、籍贯、职业、住址。年龄应精确表示，避免使用“成”等模糊表述。新病就诊应遵循初诊格式，复诊则***用复诊病历格式。初诊病历应全面记录病史、体格检查，便于后续复诊参考。门诊病历应由接诊医师实时完成。

住院病历：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。门诊病历和复写资料：可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。语言使用：主要使用中文和医学术语，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。书写格式与规范：文字工整、字迹清晰：确保病历内容易于阅读和理解。

病历书写规范及专科病历要点：1．过去史 （1）曾患与现病相似的疾病。（2）是否有急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。

既往史：糖尿病5年。 诊察：患者形体壮实，精神较差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。 ***检查：胸部CT显示肺气肿。 辩证：喘息气短，劳则加重，面色恍白，外感风寒，引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。

中医门诊病历书写范文如下：初诊记录： 患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，科室：中医科。 主诉：患者自述有10年气喘病史，近一周症状明显加重。 诊断：中医诊断：喘证，证型为外寒内饮，水饮凌心；西医诊断：肺气肿。 治疗：处方以麻黄、细辛等解表散寒、泻雍平喘药物为主。

病历内容包括哪些

1、病历都有的内容如下：首页；入院记录；出院记录；出院诊断证明；体温单；医嘱单；化验单；医学影像检查资料；特殊检查和治疗同意书；手术同意书；1手术及***记录单；1病理报告单；1护理记录等内容。

2、根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本，还包括CT，核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。

3、病历主要包括客观病历资料和主观病历资料两大类。客观病历资料主要包括：门诊病历：记录患者在门诊就诊时的病情、诊断、治疗建议等信息。住院志：患者入院时的详细病情记录，包括主诉、现病史、既往史等。体温单：记录患者住院期间的体温、脉搏、呼吸等生命体征变化。

4、法律分析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、***同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、***检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等。

5、病历复印的内容主要包括以下几个部分：患者的基本信息：姓名、性别、出生日期、联系方式、住址等，用于了解患者的基本背景。病史和主诉：过去疾病史、手术史、家族遗传史等详细病史信息。患者的主观症状描述，包括不适的部位、持续时间等。体格检查：生命体征记录，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

6、教学：病历是教学的宝贵资料，通过病历的书写与阅读，可以使医学理论和医疗实践密切结合，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员的逻辑思维能力和严谨的医疗作风。

运动系统常见疾病临床检查图解目录

本书以丰富的临床实践经验为依据，主要聚焦于肌肉、韧带、神经、关节损伤的病例撰写关键点，同时涵盖了上肢、下肢、脊柱、神经和肌肉的功能检查技巧。内容丰富，图文并茂，语言通俗易懂，是推拿、针灸、康复、骨伤科临床医师的得力工具。

家畜的运动系统检查主要关注其运动功能。这涉及观察动物静止时的姿态及运动时的行为协调性。在临床上，重点在于以下几个方面：首先，观察家畜是否存在强迫性运动。这类运动不由意识控制且无外界影响，表现为无规律的圆圈运动或盲目运动。

运动神经元病是神经系统的慢性变性疾病，一旦发生病程就会进行性加重，临床表现是上运动神经元、下运动神经元同时出现病变，[_a***_]以不同组合的形式出现病变。特征性的表现是骨骼肌的肌肉无力、肌萎缩，伴有锥体束征阳性或者球麻痹症状，感觉系统不受累，大小便功能也正常。

医学疾病学目录主要包括以下三个部分：形态篇 呼吸系统：包括鼻、喉、气管与支气管、肺、胸膜、纵隔等章节。 消化系统：涵盖口腔、咽、食管、胃、小肠、大肠、肝、胰等部分。 循环系统：包括总论、心、动脉、静脉等章节。 泌尿系统：涉及肾、输尿管、膀胱、尿道等部分。